| 📌特殊情形： |
請如實勾選「得以通訊診療之特殊情形」：
急性後期照護(指緊急外傷、急性冠心症、急性精神疾病、急性腦中風、慢性阻塞性肺病、慢性心衰竭、手術後或其他需急性後期照護之病人，於離開醫院後三個月內看診)。
慢性病照護計畫收案病人。
長期照顧服務(與醫療機構訂有醫療服務契約之長期照顧服務機構、老人福利機構、身心障礙福利機構、護理機構或其他相類機構，就失智、失能或行動不便之機構住民)。
家庭醫師收治照護(指家庭醫師整合性照護計畫，符合參與醫療給付改善方案條件收案之病人)。
居家醫療照護(居家照護、居家醫療照護整合計畫收案之病人，於執行之醫療團隊醫師診療後三個月內看診)。
疾病末期照護(指為減輕或免除末期病人之生理、心理及靈性痛苦，施行之緩解性、支持性診療及照護。)
矯正機關收容照護。
行動不便照護(指為因失能、身心障礙或重大傷病，致外出就醫不便之病人)。
災害、傳染病或其他重大變故照護(指為居住地區發生災害防救法第二條第一款所定災害、傳染病防治法第三條第一項所定傳染病，或其他重大變故，未能或不便至醫療機構就診之病人)。
|