臺北榮民總醫院病歷複印申請服務

標示必填為必填欄位
取件方式 臨櫃親自取件
病人姓名 必填 病人身分證號/居留證號必填
申請人身分別 必填 本人 代理人申請
申請人姓名 必填 與病人關係 必填
連絡電話 必填
電子信箱
申請資料
(可多選)必填
  • 病歷紀錄
  • 出院摘要 份    從   至   (日期請填西元年月日 如20201231)
    門診記錄 份    從  
    急診記錄 份    從   至  
    手術記錄 份    從   至  
  • 檢查驗報告
  • 驗血報告 份   從    至  
    驗尿報告 份   從    至  
    病理組織切片報告 份    從   至  
    影像檢查
    (文字報告)
    X光(x-ray) 份       從   至  
    核磁共振(MRI) 份       從   至  
    電腦斷層(CT scan) 份       從   至  
    其他 份       從   至   (請於附註欄內說明申請項目)
    超音波報告
    (文字報告)
    腹部 份       從   至  
    乳房 份       從   至  
    心臟 份       從   至  
    腎臟 份       從   至  
    其他 份       從   至   (請於附註欄內說明申請項目)
    內視鏡檢查
    (文字報告)
    胃鏡 份       從   至  
    大腸鏡 份       從   至  
    支氣管鏡 份       從   至  
    其他 份       從   至   (請於附註欄內說明申請項目)
    附註(100個字以內)
    申請說明: 1.請勾選您欲申請之病歷紀錄或檢查驗報告項目,未勾選申請項目者,視同未申請資料。
    2.請於日期處註明所需的資料期間,未填寫者,視同未申請資料。
    3.委託代理申請,臨櫃取件驗證時需提供病人本人載明委託意旨、範圍之委託同意書及雙方身份證件正本。
    *請注意!確認送出後不得再更改。敬請於送出前,再次確認申請資料已填寫完整,若基本資料無法辨識、錯誤或未填寫申請內容者,視同未完成本次申請作業,恕無法辦理。