臺北榮民總醫院病歷複印申請服務
查詢病歷複印申請進度
下載委託書
標示
為必填欄位
取件方式
臨櫃親自取件
病人姓名
病人身分證號/居留證號
申請人身分別
本人
代理人申請
申請人姓名
與病人關係
連絡電話
電子信箱
申請資料
(可多選)
病歷紀錄
出院摘要
份 從
至
(日期請填西元年月日 如20201231)
門診記錄
份 從
至
急診記錄
份 從
至
手術記錄
份 從
至
檢查驗報告
驗血報告
份 從
至
驗尿報告
份 從
至
病理組織切片報告
份 從
至
影像檢查
(文字報告)
X光(x-ray)
份 從
至
核磁共振(MRI)
份 從
至
電腦斷層(CT scan)
份 從
至
其他
份 從
至
(請於附註欄內說明申請項目)
超音波報告
(文字報告)
腹部
份 從
至
乳房
份 從
至
心臟
份 從
至
腎臟
份 從
至
其他
份 從
至
(請於附註欄內說明申請項目)
內視鏡檢查
(文字報告)
胃鏡
份 從
至
大腸鏡
份 從
至
支氣管鏡
份 從
至
其他
份 從
至
(請於附註欄內說明申請項目)
附註(100個字以內)
申請說明:
1.請勾選您欲申請之病歷紀錄或檢查驗報告項目,未勾選申請項目者,視同未申請資料。
2.請於日期處註明所需的資料期間,未填寫者,視同未申請資料。
3.委託代理申請,臨櫃取件驗證時需提供病人本人載明委託意旨、範圍之委託同意書及雙方身份證件正本。
*請注意!確認送出後不得再更改。敬請於送出前,再次確認申請資料已填寫完整,若基本資料無法辨識、錯誤或未填寫申請內容者,視同未完成本次申請作業,恕無法辦理。