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臺北榮民總醫院病歷複印申請服務
填寫病歷複印申請表
查詢病歷複印申請進度
注意事項
流程圖
下載委託書
標示
為必填欄位
病人姓名
病人身分證號/居留證號
申請人身分別
本人
代理人申請
申請人姓名
與病人關係
連絡電話
電子信箱
申請資料(可多選)
出院摘要
份 住院日期從
至
(日期請填西元年月日 如20201125)
門診記錄
份 門診日期
(日期請填西元年月日 如20201125)
急診記錄
份 急診日期
(日期請填西元年月日 如20201125)
檢(查)驗報告
份
附註(100個字以內)
申請說明:
1、承辦單位:醫務企管部病歷管理組。
2、申請內容:病歷資料複印申請。
3、相關問題請洽詢病歷複印申請櫃檯工作人員。
4、聯絡電話:(02)2871-2121轉2546 或 (02)2875-7202。
5、處理時程:約須 3 至 10 個工作天。
6、費用:以申請之病歷張數計算,每張 20 元,複印病歷資料費用超過 200 元後,每張收費 5 元。
7、網路申請病歷複製本,仍需到院取件,詳細說明如申辦流程。
8、申請人資格及取件所需之證明文件,詳如申請人資格及所需之證明文件說明。