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臺北榮民總醫院病歷複印申請服務

標示必填為必填欄位
病人姓名 必填 病人身分證號/居留證號必填
申請人身分別 必填 本人 代理人申請
申請人姓名 必填 與病人關係 必填
連絡電話 必填
電子信箱
申請資料(可多選)必填 出院摘要 份   住院日期從    至   (日期請填西元年月日 如20201125)
門診記錄 份   門診日期 (日期請填西元年月日 如20201125)
急診記錄 份   急診日期 (日期請填西元年月日 如20201125)
檢(查)驗報告 份
附註(100個字以內)
申請說明： 1、承辦單位：醫務企管部病歷管理組。
2、申請內容：病歷資料複印申請。
3、相關問題請洽詢病歷複印申請櫃檯工作人員。
4、聯絡電話：(02)2871-2121轉2546 或 (02)2875-7202。
5、處理時程：約須 3 至 10 個工作天。
6、費用：以申請之病歷張數計算，每張 20 元，複印病歷資料費用超過 200 元後，每張收費 5 元。
7、網路申請病歷複製本，仍需到院取件，詳細說明如申辦流程。
8、申請人資格及取件所需之證明文件，詳如申請人資格及所需之證明文件說明。